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濟(jì)人社字〔2022〕74號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障局，濟(jì)寧高新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源部，太白湖新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，兗礦能源集團(tuán)股份有限公司人力資源服務(wù)中心，市社保中心：

按照《山東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理有關(guān)工作的通知》（魯人社字〔2022〕79號(hào)）要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，現(xiàn)就做好工傷保險(xiǎn)基金管理有關(guān)工作通知如下：

一、規(guī)范工傷保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。全市各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌要求，全面梳理工傷保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)清理規(guī)范不符合國(guó)家和省級(jí)確定的支出范圍(標(biāo)準(zhǔn))和自行制定的待遇支出項(xiàng)目，建立健全待遇支出項(xiàng)目清單。重點(diǎn)清查2020年1月1日后，應(yīng)以全省上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)等工傷保險(xiǎn)待遇，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

二、強(qiáng)化工傷認(rèn)定管理。各縣（市、區(qū)）要依法依規(guī)開(kāi)展工傷認(rèn)定工作，嚴(yán)格申請(qǐng)材料審核，加強(qiáng)對(duì)擬認(rèn)定工亡案件的調(diào)查核實(shí)、審核把關(guān)，嚴(yán)格按照規(guī)定程序作出結(jié)論，嚴(yán)防欺詐騙保行為。繼續(xù)實(shí)施工傷認(rèn)定疑難案件合議制度，對(duì)爭(zhēng)議較大、案情復(fù)雜的工傷案件，主動(dòng)與法規(guī)科室、專業(yè)律師進(jìn)行“集體會(huì)商”，必要時(shí)邀請(qǐng)公安、司法、衛(wèi)生等部門(mén)專家進(jìn)行集中討論決定，提升工傷認(rèn)定的準(zhǔn)確性。針對(duì)疑難、敗訴案件要及時(shí)進(jìn)行整理分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，市局將適時(shí)組織案例研討、案卷評(píng)查等活動(dòng)進(jìn)行交流，互相學(xué)習(xí)，不斷提升工傷認(rèn)定質(zhì)效。

三、切實(shí)做好公務(wù)員工傷保險(xiǎn)與撫恤政策銜接。各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格按照魯人社函〔2022〕76號(hào)通知要求做好公務(wù)員工傷保險(xiǎn)與撫恤政策銜接有關(guān)工作。一是經(jīng)認(rèn)定工傷或視同工傷的因工死亡公務(wù)員，其符合條件的近親屬按照《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等工傷保險(xiǎn)待遇，同時(shí)符合享受國(guó)家規(guī)定的撫恤待遇的，應(yīng)享受的撫恤待遇高出上述工傷保險(xiǎn)待遇的部分，由原渠道按規(guī)定予以補(bǔ)足。二是待遇發(fā)放遵循先工傷保險(xiǎn)再死亡撫恤順序。有關(guān)人員申領(lǐng)死亡撫恤待遇的，生前所在單位應(yīng)通過(guò)部門(mén)函詢協(xié)查或在線查詢等方式，核實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金發(fā)放情況，按規(guī)定核定死亡撫恤相關(guān)待遇。

四、嚴(yán)格做好勞動(dòng)能力鑒定。要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)政策，嚴(yán)格審核鑒定材料，嚴(yán)密組織鑒定程序，嚴(yán)格鑒定專家管理，嚴(yán)格按照工傷認(rèn)定書(shū)載明的受傷部位、傷情范圍進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，利用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)部信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。充分發(fā)揮勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)成員單位協(xié)調(diào)作用，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等外部信息共享，提高應(yīng)對(duì)鑒定材料造假的風(fēng)險(xiǎn)防控能力，嚴(yán)格把控各風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有效防范鑒定材料造假和騙取鑒定結(jié)論行為。建立市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定情況通報(bào)反饋機(jī)制，對(duì)偽造勞動(dòng)能力鑒定材料或者違規(guī)出具結(jié)論的，發(fā)現(xiàn)后將進(jìn)行嚴(yán)肅查處。

五、加快提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)防控，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。要充分利用部級(jí)社保待遇資格認(rèn)證系統(tǒng)和省級(jí)社保待遇資格大數(shù)據(jù)認(rèn)證分析平臺(tái)與民政、衛(wèi)生健康、公安、司法等部門(mén)進(jìn)行信息比對(duì)，每年開(kāi)展長(zhǎng)期待遇領(lǐng)取人員資格認(rèn)證工作。加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理，完善日常檢查、定期考核、智能監(jiān)控、信用管理等監(jiān)管機(jī)制。今年省廳將在全省范圍內(nèi)組織開(kāi)展工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查，全市各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照全省統(tǒng)一的自查方案進(jìn)行自查，形成自查報(bào)告和風(fēng)險(xiǎn)清單并抓好整改落實(shí)，將自查報(bào)告和風(fēng)險(xiǎn)清單報(bào)送至市局，以備省廳抽查。

六、加快信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)系統(tǒng)集成，完善工傷保險(xiǎn)一體化服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦信息在信息系統(tǒng)內(nèi)部流轉(zhuǎn)、業(yè)務(wù)協(xié)同辦理，減少材料重復(fù)提交，防范偽造材料風(fēng)險(xiǎn)。工傷認(rèn)定系統(tǒng)錄入要與認(rèn)定結(jié)論下達(dá)保持同步，確保職工在報(bào)銷工傷待遇和勞動(dòng)能力鑒定時(shí)無(wú)阻礙。進(jìn)一步完善工傷醫(yī)療等費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算，及時(shí)維護(hù)“三個(gè)目錄”，逐步實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息聯(lián)網(wǎng)核驗(yàn)，減少手工報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)。完善系統(tǒng)待遇核定、社銀直連發(fā)放等相關(guān)功能，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)審核全流程進(jìn)系統(tǒng)，杜絕手工經(jīng)辦。加快推進(jìn)工傷事故備案、工傷異地居住(就醫(yī))申請(qǐng)、工傷職工異地就醫(yī)結(jié)算、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)等工傷保險(xiǎn)服務(wù)“跨省通辦”、“一網(wǎng)通辦”服務(wù)事項(xiàng)落地。

七、加強(qiáng)基金動(dòng)態(tài)管理。要定期對(duì)工傷保險(xiǎn)基金年度支出運(yùn)行情況進(jìn)行綜合分析，在經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)中對(duì)支出項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置閾值進(jìn)行監(jiān)控，建立預(yù)警機(jī)制。以大額、高頻次支出為重點(diǎn)，大力開(kāi)展數(shù)據(jù)稽核，推動(dòng)稽核方式優(yōu)化升級(jí)，定期不定期按規(guī)則篩選疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，提升數(shù)據(jù)篩查比對(duì)智能化、信息化水平，構(gòu)建制度化、常態(tài)化數(shù)據(jù)核查機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)各縣（市、區(qū)）基金管理的指導(dǎo)和基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，逐步建立評(píng)價(jià)和考核機(jī)制，并將考核情況適時(shí)在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格落實(shí)人力資源社會(huì)保障部社保基金管理提升年行動(dòng)要求，扎實(shí)開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金管理提升專項(xiàng)行動(dòng)，全面推進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金管理各項(xiàng)工作，加大工作合力，嚴(yán)防基金“跑冒滴漏”，形成政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)督“四位一體”的基金監(jiān)管態(tài)勢(shì)。要定期聯(lián)合分析工傷保險(xiǎn)基金要情、開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查核查工作，切實(shí)抓好措施落地、問(wèn)題整改。要加強(qiáng)與財(cái)政、公安、司法、交通、應(yīng)急、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門(mén)以及服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，推動(dòng)建立工傷保險(xiǎn)基金管理聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，綜合施策，加強(qiáng)“全天候”基金管理，確保基金安全。各縣（市、區(qū)）要于2023年1月5日前報(bào)送年度相關(guān)工作開(kāi)展情況。

濟(jì)寧市人力資源和社會(huì)保障局    

2022年8月9日          

(此件主動(dòng)公開(kāi))

(聯(lián)系單位:工傷保險(xiǎn)科)